Заболевание контрактура дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена: лечение без операции, физиотерапия



Контрактура Дюпюитрена – это заболевание, которое характеризуется рубцовым перерождением сухожильной ткани ладонного апоневроза, приводящим к ограничению разгибания (сгибательной контрактуре) одного или нескольких пальцев кисти.

Оглавление:

Названо оно именем хирурга из Франции, Гийома Дюпюитрена, который почти два века назад (в 1832 году) подробно описал его клиническую картину. Второе название болезни – ладонный фиброматоз.

Согласно данным статистики, этой патологией страдает порядка 3 % населения нашей планеты. Чаще болеют мужчины зрелого возраста – от 40 до 60 лет. Лишь в 4-8 % случаев болезни ее диагностируют у женщин.

Контрактура Дюпюитрена – заболевание не смертельное, однако оно приводит к стойкому нарушению функции кисти, что недопустимо для трудоспособных мужчин. Распознаваемое на ранних стадиях, оно подлежит консервативному лечению, которое включает в себя помимо лекарственных препаратов массаж и методики физиотерапии, и в ряде случаев существенно замедляет прогрессирование болезни.

Именно поэтому каждому человеку важно иметь представление о том, что же такое ладонный фиброматоз, почему он возникает и как проявляется, а также о методах диагностики и лечения этого состояния – как без операции, так и хирургического. Именно эти моменты и будут рассмотрены в нашей статье.



Причины и механизм развития

Хоть болезнь Дюпюитрена была открыта достаточно давно и в медицинской литературе уже имеется множество публикаций на эту тему, уверенно сказать, почему же возникает данная патология, ученые все еще не могут. Доказано, что большое значение имеет наследственность – в генотипе членов одной семьи, страдающих ладонным фиброматозом, был обнаружен ген, который отсутствует у здоровых лиц. Но не все носители этого гена заболевают. Вероятно, чтобы болезнь проявила себя, необходимо воздействие на организм предрасположенного к ней человека одного или нескольких факторов риска. Таковыми являются:

  • травмы кистей (как единичная сильная травма, так и множественные незначительные повреждения);
  • вредные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками);
  • условия труда (профессия, которая связана с тяжелой работой руками);
  • возраст, пол (мужчины старше 40 лет);
  • некоторые заболевания других органов и систем (сахарный диабет, эпилепсия, болезни печени и прочие).

Итак, человек, имеющий в генотипе ген, отвечающий за развитие контрактуры Дюпюитрена, подвергается воздействию одного или нескольких перечисленных выше факторов. В области сухожилий его ладоней (ладонного апоневроза) активизируется ряд процессов, результатом которых становится замещение физиологической ткани сухожилия патологической рубцовой. Это и приводит к появлению клинических признаков заболевания.

Симптомы, периоды и стадии течения болезни

Контрактура Дюпюитрена – заболевание с хроническим неуклонно прогрессирующим течением. Если оно развивается в зрелом возрасте, то обычно прогрессирует медленно, а у молодых людей протекает более агрессивно, развивается стремительно.

В большинстве случаев на начальном этапе болезни поражаются только отдельные лучи ладонного апоневроза (обычно IV или V пальца) одной кисти. Со временем патологический процесс распространяется, и в финале заболевания определяется тотальное (полное) рубцовое перерождение сухожилий обеих ладоней.

Клиницисты выделяют 4 условных периода контрактуры Дюпюитрена, каждый из которых характеризуется определенными симптомами:


  1. Доклинический. Еще до появления типичных симптомов этой патологии у многих пациентов возникает утренняя скованность, ощущение усталости, тяжести, боли ноющего характера в области кистей, онемение пальцев. Иногда имеет место сухость, незначительное уплотнение кожи ладоней, уплощение складок на ней. Продолжается этот период длительно – до 8 лет.
  2. Период начальных проявлений. Человек отмечает появление первых симптомов болезни – атрофических изменений подкожной жировой клетчатки, узлов, расположенных под кожей, а также углублений на ней. Длится он до двух лет.
  3. Период прогрессирования. Площадь поражения постепенно увеличивается – под кожей определяются не только узелки, но и грубые соединительнотканные тяжи вдоль одного или нескольких пальцев, особенно хорошо заметные при попытке больного разогнуть палец. Формируется сгибательная контрактура, то есть пациент не может полностью разогнуть пораженный палец в связи с тем, что сухожилие, замещенное рубцовой тканью, укорачивается и становится неэластичным. Также на ладони появляются хорошо заметные на глаз углубления в области складок кожи, втяжения ее воронкообразной формы, участки шелушения, воспаления, атрофии. В отдельных случаях даже развиваются пролежни. Кожа грубая, плотная.
  4. Поздний период. В патологический процесс ладонный апоневроз вовлечен полностью. Развились сгибательные контрактуры нескольких суставов (так называемый фиброзный анкилоз), а в соседних с ними суставах возникли вывихи и подвывихи. Кожа плотная, грубая, сухая, подкожная жировая клетчатка атрофирована. Далее прогрессировать болезни попросту некуда, поэтому она больше не развивается. Но больному от этого не становится легче, ведь функции кисти серьезно нарушены, а для того чтобы их хоть частично исправить, необходима серия оперативных вмешательств.

Боль для данной патологии практически не характерна – болевые ощущения в зоне поражения отмечают лишь 10 % пациентов.

В зависимости от выраженности контрактуры пальца, выделяют 4 степени болезни:

I – в области IV или V луча ладонного апоневроза (то есть сухожилий соответствующих пальцев) определяется уплотнение, расположенное под кожей; оно совершенно не мешает человеку в быту, поскольку не влияет на разгибание пальца; конечно, на этой стадии за медицинской помощью обращаются лишь единицы пациентов.

II – болезнь прогрессирует; разгибание пальца ограничено до 30°; больные отмечают некоторый визуальный дефект кисти и незначительное ограничение ее функций, но на данном этапе за консультацией к врачу обращается также только малая часть их, большинство же надеются, что «ничего страшного» и «все пройдет само».

III – разогнуть пораженный палец невозможно, он находится под углом 30-90° к кисти, функция которой резко ограничена; вот здесь уже больные идут к врачу за помощью, однако ничего кроме серии операций для восстановления функций кисти предложить он им не может.



IV – пассивное разгибание пальца максимально ограничено – более, чем на 90°, имеются вывихи и подвывихи межфаланговых суставов; прогноз при этой стадии болезни для кисти крайне неблагоприятный.

Принципы диагностики

Диагноз основывается преимущественно на специфических клинических данных с учетом жалоб и данных анамнеза пациента.

Какие-либо лабораторные или инструментальные методы диагностики, как правило, для постановки диагноза не требуются. В отдельных случаях с целью проведения дифференциальной диагностики пациенту может быть рекомендована рентгенография кистей.

Тактика лечения

Лечение контрактуры Дюпюитрена должно быть комплексным, оно преследует цель ликвидировать или хотя бы уменьшить сгибательную контрактуру пальца или нескольких пальцев. В зависимости от стадии заболевания больному назначают консервативное лечение либо же хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Методы консервативной терапии не приводят к выздоровлению больного, а лишь замедляют прогрессирование его болезни. Наиболее эффективны они на I стадии патологического процесса, но также могут быть назначены пациенту при его категорическом отказе от операции, а также на этапе реабилитации после нее.



Проводят лечение без операции в условиях поликлиники курсом дважды в год. Его составляющими являются:

Из лекарственных средств больному, как правило, назначают:

  • инъекции глюкокортикоидов – дексаметазона, дипроспана и прочих (угнетают воспалительный процесс и уменьшают боль);
  • аппликации на зону поражения протеолитических ферментов – лидазы, трипсина, ронидазы и других (активизируют процессы обмена веществ в пораженных тканях, смягчают ткань рубцовую, замедляют перерождение);
  • ксиафлекс – специфический комбинированный препарат, ингредиенты которого оказывают разрушающее действие на коллаген; предназначен специально для лечения контрактуры Дюпюитрена; вводится путем инъекций в область контрактуры.

Физиотерапия

Методики физиолечения являются важной составляющей комплексного консервативного лечения контрактуры Дюпюитрена, а также применяются на этапе реабилитации после хирургического вмешательства.

Врач, назначая больному один или несколько методов терапии физическими факторами, преследует такие цели:

  • активизация процессов обмена веществ в пораженных участках ладонного апоневроза;
  • рассасывание рубцовой ткани, а если это невозможно, то хотя бы ее размягчение;
  • восстановление объема движений в вовлеченном в патологический процесс суставе.

Уменьшить натяжение рубцовой ткани помогут:


  • электротерапия низкочастотная;
  • лазеротерапия инфракрасная;
  • местная дарсонвализация (способствует улучшению питания тканей в зоне воздействия; применяют лабильную методику с силой тока не более 10 мкА; продолжительность сеанса 10 минут, курс лечения включает в себя 8-10 воздействий).

Улучшают состояние рубца следующие методики:

Замедляют процесс формирования рубца, активизируют рассасывание рубцовых изменений такие методы:

  • компрессы с димексидом и протеолитическими ферментами – лидазой, трипсином, ронидазой и прочими (препараты разрушают пептидные связи рубцового коллагена, не воздействуя при этом на коллаген физиологический; порошок ронидазы насыпают на предварительно смоченную кипяченой водой марлевую салфетку, затем накладывают ее на область поражения, покрывают специальной бумагой, ватой и фиксируют в таком положении начасов; делают такой компресс каждый день курсом до 30 воздействий; если применяют лидазу, раствор ее смешивают с раствором новокаина и получившуюся смесь наносят на рубец; курс лечения включает в себя до 30 сеансов);
  • лекарственный электрофорез и ультрафонофорез их же.

Чтобы расширить сосуды в зоне повреждения, улучшив тем самым приток крови к ней, больному назначают:

С целью стимуляции работы мышц кисти применяют:

Хирургическое лечение

Сгибательная контрактура пальца с углом более 30° (то есть III стадия болезни) является прямым показанием к оперативному вмешательству. Многие специалисты считают, что оно необходимо даже раньше – на II стадии, если пациент уже обратился к врачу. Однако что касается последней ситуации, то здесь важен индивидуальный подход с оглядкой на особенности течения болезни (скорость ее прогрессирования, наличие предрасполагающих факторов, возраст пациента).

Цель операции – иссечение ткани, пораженной патологическим процессом, для восстановления настолько, насколько это возможно, объема движений в суставе. Проводится она под местной анестезией или же под наркозом. После ушивания раны хирург накладывает на ладонь плотную стерильную повязку и фиксирует палец в физиологичном для него положении функциональной шиной. Пациент носит ее от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от стадии болезни.

Особо тяжелые случаи требуют иной тактики оперативного вмешательства, именуемой артродезом. Суть его заключается в создании сустава, неспособного к движениям, с фиксацией самого пальца в положении, которое для него наиболее выгодно. То есть в результате этой операции палец работать не будет, однако он будет находиться в физиологичном положении, что достаточно удобно пациенту и не является косметическим дефектом.

В ряде случаев, как правило, на IV стадии ладонного фиброматоза, врач рекомендует больному ампутацию (удаление) пораженного пальца.

На III и IV стадиях патологического процесса пациенту зачастую требуется не одно, а несколько следующих друг за другом операций.

Несмотря на то, что хирургическое лечение позволяет пациенту повысить функциональную способность кисти и улучшить качество его жизни, практически в половине случаев описываемой нами патологии после операции случаются рецидивы. Особенно высок риск их у молодых пациентов со стремительным развитием болезни. Такие ситуации требуют повторного вмешательства хирурга.



Ранее операции, проводимые при контрактуре Дюпюитрена, сопровождались высоким риском развития всевозможных осложнений. Сегодня же многие клиники имеют в своем арсенале современную микрохирургическую технику с хорошей оптикой, что позволяет свести риск послеоперационных осложнений к минимуму и значительно сократить срок реабилитации.

В качестве реабилитационных мер больному назначают лечебный массаж, ЛФК и физиопроцедуры, перечисленные в предыдущем разделе.

Заключение

Контрактура Дюпюитрена – заболевание не такое уж и редкое. Хоть оно и не является смертельным, но все же крайне неприятное для пациента, так как рано или поздно приводит к устойчивым деформациям кисти. На ранних стадиях болезни врач рекомендует пациенту лечение без операции, включающее в себя медикаменты, лечебный массаж и методики физиолечения. Такая терапия не приведет к выздоровлению, но может значительно замедлить прогрессирование заболевания, сохранив работоспособность кисти. В запущенных случаях патологического процесса без хирургического вмешательства не обойтись, однако и оно не гарантирует восстановления объема движений в пораженных суставах.

Из написанного выше следует, что каждому человеку важно внимательно относиться к состоянию своего здоровья и при ухудшении самочувствия обращаться к врачу. В этом случае вероятность положительного результата лечения максимальна. Да и пусть лучше окружающие посчитают вас перестраховщиком, чем потом вы будете корить себя за невозможность вернуть время назад, чтобы своевременно получить медицинскую помощь.

Центр лечения контрактуры Дюпюитрена, специалист рассказывает о причинах, симптомах и лечении этой патологии:

Источник: http://physiatrics.ru/kontraktura-dyupyuitrena-lechenie-bez-operacii-fizioterapiya/



Симптомы и диагностика болезни Дюпюитрена — лечение, проведение операции и курс реабилитации

Ладонный фасциальный фиброматоз Дюпюитрена – это невоспалительное заболевание, вызывающее рубцовое перерождение ладонных сухожилий. Это заболевание поражает жителей Скандинавии, Ирландии и Восточной Европы. Контрактура Дюпюитрена характеризуется тем, что у больного один или два пальца перестают разгибаться, в области пораженных сухожилий образовывается своеобразная шишка, кисть частично теряет свои функции.

Что такое контрактура Дюпюитрена

Заболевание, вследствие которого возникает деформация кисти – контрактура Дюпюитрена. Болезнь затрагивает безымянный палец и мизинец. Синдром Дюпюитрена развивается при избыточном развитии соединительной ткани, приводит к сокращению фасции на ладони. Код МКБ-10 – M72.0. Болезнь не связана с нарушениями углеводного, белкового или солевого обмена. В результате патологического процесса больной теряет способность разгибать один или два пальца, в запущенных случаях развивается тугоподвижность пальцев. Болезнь может перерождаться в поражение апоневроза стоп.

Причины

На данный момент не установлены точные причины возникновения контрактуры пальцев рук. На возникновение заболевания влияет наследственность, возраст (у молодых людей встречается очень редко). У мужчин контрактура возникает чаще, развивается стремительней по сравнению с женщинами. Курение и злоупотребление алкоголем повышает вероятность заболевания Morbus Dupuytren. Еще один фактор, увеличивающий риск заболевания – сахарный диабет.

Обратите внимание!

— Грибок вас больше не побеспокоит! Елена Малышева рассказывает подробно.

— Елена Малышева- Как похудеть ничего не делая!



Симптомы

Врачи выделяют следующие признаки заболевания:

  1. Нарушение способности разгибать пальцы.
  2. Тугоподвижность суставов вовлеченных пальцев кистей.
  3. Развитие анкилоза.
  4. Деформации кисти, возникновение уплотнения на ладони.
  5. Формирование подкожных затвердений, уплотняющихся со временем.

Степени

Контрактура пальцев рук развивается без определенных закономерностей. В одних случаях, на протяжении многих лет болезнь Дюпюитрена остается на начальных этапах, в других – за несколько месяцев болезнь достигает последней стадии. В зависимости от выраженности симптомов, выделяют три степени ладонного апоневроза:

  1. Первая. Диаметр узелкового нароста на ладони не превышает 1 см. Тяж может появиться на ладони или в области пястно-фалангового сустава. Возможно лечение контрактуры Дюпюитрена без операции.
  2. Вторая. Тяж находится в области основной фаланги, становится более плотным и грубым. Грубеет кожа на ладони, на месте поражения формируются воронкообразные углубления и втянутые складки. Пораженные пальцы согнуты в пястно-фаланговом суставе под углом 100 градусов, полностью теряют способность разгибаться.
  3. Третья. Тяж формируется на средней или ногтевой фалангах. Сгибательные и разгибательные движения ограничены. Фаланги располагаются друг к другу под углом 90 градусов, возможен анкилоз.

Диагностика контрактуры Дюпюитрена

Постановка диагноза начинается с опроса больного: врачу необходимо знать о жалобах пациента, влиянии контрактуры на качество жизни, продолжительности течения болезни. Доктор может поинтересоваться, злоупотребляет ли больной алкогольными напитками и курением, о случаях заболевания контрактурой родственников пациента. Следующий этап диагностики – физикальное исследование. Врач проводит осмотр и пальпацию кисти, изучает амплитуду сгибания и разгибания пальцев. Для диагностики заболевания не применяются лабораторно-инструментальные методы.

Лечение контрактуры Дюпюитрена

Лечением заболевания занимается разделы медицины: ортопедия, хирургия, травматология. Используют оперативные и консервативные методы терапии. При болевом синдроме применяют лечебные блокады с гормональными препаратами (Дипроспан, Триамцинолон, Гидрокортизон). Лечение неврогенной контрактуры без операции возможно лишь на начальных стадиях. При несвоевременном обращении к врачу может понадобится ампутация пальца.

Оперативное

Лечение контрактуры пальцев кисти происходит с помощью методов оперативного вмешательства:


  1. ​Апоневрэктомия. Показана, когда палец сгибается на 30 градусов и больше. При частичной апоневрэктомии удаляют только апоневроз с рубцованной тканью. Операция занимает длительное время, но не всегда неизмененный рубцами ладонный апоневроз удаляется полностью.
  2. Апоневротомия:
  • ​Игольчатая фасциотомия. С помощью иглы врач рассекает рубцовые изменения на ладони и на пальцах. Постепенно полностью восстанавливается способность разгибать пальцы. Данный метод практически не имеет противопоказаний, гарантирует малую травматичность, при выполнении всех инструкций обеспечивает быструю реабилитацию, возобновление разгибательной функции сразу после операции.
  • Открытая фасциотомия. Проводят на последних стадиях заболевания под местным наркозом. Врач делает разрез на месте рубцевания и перерезывает поврежденные ткани. После проведения реконструктивной операции апоневроз может снова зарубцеваться, что приведет к повторному обращению к доктору. Риски при проведении операции намного выше по сравнению с игольчатой фасциотомией, а отзывы противоречивые.

Коллализином

Как лечить контрактуру Дюпюитрена, если хирургическое вмешательство противопоказано? В таких случаях рекомендуют применять инъекции коллализина. Пациенту вводят препарат Ксиафлекс в зарубцевавшуюся фасцию. Медикамент провоцирует ее распад и исчезновение рубца. Процедура проводится амбулаторно, по времени занимает около получаса. После окончания пациенту накладывают повязку либо шину. Рубец рассасывается на следующий день, не оставляя следов на коже. После инъекции полностью восстанавливается способность разгибать пальцы.

Народными средствами

Лечение народными средствами может использоваться как дополнение к традиционным методам. Для лечения в домашних условиях используют народные методы:

  1. Ванночки. Тепловые процедуры улучшают кровообращения. Руки распаривают в солевом отваре ромашки, шалфея, кожуре овощей.
  2. Компрессы. Для компресса используют почки черного тополя, семена мордовника, корень хрена, водку.
  3. Растирки. Кисти растирают настойками из растительных масел с добавлением красного перца, хороший эффект дают растирки из настоя каштанов.

Лечебная гимнастика

Цель лечебной гимнастики – улучшение эластичности апоневроза и повышение двигательной активности суставов пальцев. Каждые два часа необходимо разгибать и сгибать пальцы примерно 20 раз. Перед и в конце упражнения делают массаж кистей, а для лучшего эффекта рекомендуют применять резиновый эспандер. Каждый день нужно увеличивать количество повторений, допускается боль в мышцах и связках.

Видео: ладонный фиброматоз

Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Источник: http://sovets.net/12331-kontraktura-dyupyuitrena.html



Лечение контрактуры Дюпюитрена: операцией и консервативно — что эффективно и когда?

Контрактуру Дюпюитрена считают довольно распространенной патологией: по некоторым данным, ею страдает до 20% европейцев. Не представляя угрозы жизни, заболевание существенно затрудняет выполнение профессиональных задач, самообслуживание и даже приводит к инвалидности, требуя радикальных мер со стороны хирургов и ортопедов.

Операция при контрактуре Дюпюитрена большинством специалистов считается оптимальным методом лечения, но единой хирургической тактики все еще нет, равно как и подходы к оценке показаний могут быть диаметрально противоположны в разных клиниках.

Контрактура Дюпюитрена представляет собой избыточное разрастание фиброзной ткани с рубцовой деформацией сухожилий кисти. Постепенно усугубляясь, заболевание приводит к значительному ограничению подвижности пальцев руки вплоть до полного обездвиживания. Почти в половине случаев поражается сухожилие безымянного пальца.

Среди пациентов до 10 раз больше мужчин, нежели лиц женского пола, заболевание часто начинается в молодом и наиболее активном возрасте, поэтому не заметить ограничения трудоспособности невозможно. Предотвратить инвалидизацию помогают консервативное лечение, возможное лишь на начальных стадиях болезни, и операция, как наиболее радикальный и эффективный метод.

Ни точная причина, на механизм рубцовых изменений на ладони досконально не выяснены, поэтому патогенетически обоснованная консервативная терапия не разработана, а применяемые методы направлены на облегчение боли, увеличение объема движения, сдерживание прогрессирования фиброза.

Усилия хирургов направлены на поиск не только самого эффективного способа устранения патологии, но и типа кожного разреза, от которого зависит обзорность в операционном поле, косметический эффект и степень рубцевания после операции. Сегодня применяется более полусотни самых разных разрезов — как продольных, так и поперечных.



Объем удаления фиброзированного апоневроза может быть тоже различным — от частичного до тотального иссечения тканей. Полностью удалить апоневроз технически невозможно, вмешательство травматично и не гарантирует отсутствие рецидива, поэтому частичная апоневрэктомия считается более предпочтительной независимо от объема, тяжести поражения и стадии заболевания.

Консервативная терапия контрактуры Дюпюитрена

Безоперационным лечением фиброза сухожилий кисти занимаются травматологи и врачи-ортопеды. Консервативные методы применяются только на ранней стадии патологии, направлены они на замедление рубцевания и включают:

  • Лечебную физкультуру;
  • Физиотерапевтические процедуры;
  • Фиксацию пальцев съемными лонгетами;
  • Медикаментозные блокады;
  • Инъекции коллагеназы.

Специальные лечебные упражнения помогают растянуть ладонный апоневроз и сократить степень сгибательной контрактуры пальцев. Гимнастика для кисти может быть активной и пассивной. Для растяжения ладони пациенты применяют лонгеты, которые надеваются ночью и фиксируют пальцы в разогнутом состоянии.

Физиолечение включает тепловые процедуры, улучшающие местное кровообращение и трофику. Показаны аппликации парафина, озокерита и лечебных грязей, оказывающих согревающий эффект. Частичному рассасыванию рубцовой ткани и замедлению фиброза способствует электрофорез с лидазой, гиалуронидазой, йодом. Применяют диадинамические токи и УВЧ.

Если контрактура сопровождается упорной, плохо купирующейся болью, то показаны медикаментозные блокады с кортикостероидными гормонами (триамцинолон, дипроспан), которые вводятся одновременно с местным анестетиком в зону болезненного фиброзированного очага.



Эффект от такой блокады длится полтора-два месяца, по прошествии которых боль может снова возобновиться. Применять гормоны нужно с осторожностью ввиду риска побочных эффектов и помня, что лишь консервативное воздействие не вылечивает контрактуру, а приносит временное облегчение.

Дома больной может сам проводить многие процедуры — накладывать парафин, делать горячие ванночки для кисти, одновременно активно двигая пальцами в воде, массировать измененные участки на ладонной поверхности.

Одним из новых направлений в консервативной терапии контрактурных изменений кисти считаются инъекции коллагеназы. Эта методика распространена во многих странах Европы и начинает практиковаться на постсоветском пространстве.

Для замедления фиброза применяют коллагеназу — фермент, способный расщеплять коллагеновые волокна и замедлять рубцевание. Препарат вводят в подкожные фиброзные узлы или утолщенный апоневротический тяж. На протяжении суток пациенту запрещается активно двигать кистью и пальцами.

На вторые сутки после первой инъекции коллагеназы больной вновь приходит к врачу, который аккуратно сам разгибает пальцы. Первые 24 часа строго запрещены любые самостоятельные движения, так как они могут спровоцировать распространение лекарства в окружающие ткани, что чревато отеком, воспалительным процессом и сильной болезненностью.



Обычно эффект заметен уже после одной процедуры — боль и степень контрактуры уменьшаются, объем активных движений пальцами увеличивается. Реже пациенту требуется повторное введение коллагеназы, которое возможно не ранее, чем через месяц после первой процедуры.

Введение ферментного препарата оказывается эффективным у большей части больных, но метод нельзя считать абсолютно безобидным. Он может давать такие побочные эффекты как отечность, болезненность, формирование гематомы в месте инъекции. Эти явления обычно проходят в течение двух недель.

Каким бы эффективным ни казался консервативный способ лечения контрактуры Дюпюитрена, он все равно не избавляет от патологии, так как субстрат в виде рубцово измененного апоневроза остается на кисти, а каждый второй пациент вновь возвращается к врачу с рецидивом.

При прогрессировании контрактуры, ограничении подвижности пальцев и невозможности выполнения ими профессиональных или бытовых задач единственно возможным методом лечения становится операция, которая должна проводиться только специалистом, прошедшим специализацию по хирургии кисти и имеющим опыт работы с подобной патологией. Вмешательство требует высочайшего уровня знания анатомии, предельной точности, тщательного выбора рационального способа разреза кожи и объема иссечения тканей.

Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена

Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена может представлять собой паллиативную операцию, при которой рассекаются фиброзные сращения, пальцы возвращаются с разгибательное или функционально выгодное положение, но сам апоневроз не удаляется, или радикальное вмешательство.



В тяжелых случаях показано радикальное лечение с тотальным иссечением всех измененных отделов ладонного апоневроза. Радикальный и паллиативный подходы могут сочетаться в далеко зашедших стадиях заболевания, когда рубцовый процесс распространен и на ладони, и на пальце.

Существует несколько типов оперативных вмешательств при ладонной контрактуре. Наиболее частыми считаются:

  1. Апоневротомия (игольчатая и открытая);
  2. Апоневрэктомия;
  3. Дермоапоневрэктомия;
  4. Корригирующий артродез;
  5. Ампутация пальцев;
  6. Фиксация аппаратом Илизарова.

Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена чаще всего проводится амбулаторно под местной анестезией. Перед операцией пациент проходит стандартные обследования (анализы крови и мочи, коагулограмма, флюорография, консультация терапевта, обследование на ВИЧ, гепатиты, сифилис) и в день лечения приходит с результатами к хирургу.

Для профилактики осложнений и улучшения обзорности оперируемую кисть обескровливают путем обертывания эластичным бинтом, наложения жгута или манжеты от тонометра. Кожу кисти обрабатывают антисептиком. Хирург использует увеличительную оптику.

Апоневротомия относится к числу не радикальных операций, показанных обычно пациентам пожилого возраста, но она также может быть проведена и молодым людям. Апоневротомия очень эффективна при соблюдении строгих показаний к ней, которыми являются:


  • Единственный фиброзный тяж на ладони;
  • Кожа над зоной фиброза здорова или минимально изменена.

Не имеет смысла проводить апоневротомию в случаях, когда рубец затрагивает палец и сформирована стойкая сгибательная контрактура.

При апоневротомии хирург производит несколько поперечных рассечений соединительнотканного тяжа под местной анестезией, в амбулаторных условиях. После операции накладывают гипс, фиксирующий палец в состоянии разгибания. Продлить активность кисти на многие года помогает дополнительная пластика кожи в сочетании с рассечением рубца на кисти.

Игольчатая апоневротомия — малоинвазивный способ борьбы с патологией, при котором через несколько проколов кожи иглой хирург рассекает соединительнотканные перемычки. Операция практически не дает осложнений, восстановление проходит очень быстро, но вероятность рецидивов довольно высока.

Апоневрэктомия — радикальный способ лечения, а сама операция довольно сложна технически, требует от хирурга опыта и знания возможный осложнений во время ее проведения. Чтобы избежать негативных последствий специалист должен правильно выбрать доступ, исключить вероятность повреждения нервных стволов кисти и сосудов, провести пластику кожных дефектов.

Сложности операции связаны с тем, что в послеоперационном периоде происходит сокращение кожи над рубцом, поэтому доступ должен обеспечить ее удлинение. Кроме того, нередки некрозы при неправильном выкраивании кожных лоскутов в процессе вмешательства. Оптимальный доступ — линейный по ходу фиброзного тяжа с последующей Z-образной пластикой.



Техника операции включает ряд последовательных этапов:

  1. Обозначение линии разреза кожи;
  2. Выделение и иссечение рубцовой ткани, участков или апоневроза целиком;
  3. Тщательный гемостаз, разгибание пальцев;
  4. Наложение дренажа;
  5. Снятие жгута или манжеты, коагуляция сосудов, ушивание кожных ран;
  6. Наложение давящей повязки и обездвиживание в гипсе.

Радикальность апоневрэктомии подразумевает полное иссечение фиброзной ткани и рядом расположенных зон апоневроза, а также фрагментов кожи, вовлеченных в рубцовый процесс. Операцию начинают с верхушки апоневроза, который аккуратно отделяется в направлении пальцев, затем устраняются соединительнотканные сращения на ладони.

Самый сложный этап операции — иссечение рубцов, распространившихся на пальцы, сместивших и окруживших пальцевые сосуды и нервы. В этот момент может произойти повреждение нервов кисти, которое является одним из самых частых осложнений и почти всегда — следствие недостаточного опыта хирурга.

Чтобы предотвратить травму нервов, их следует распознать и выделить вне зоны рубцевания и до удаления рубцовых хорд, для чего могут быть дополнительно применены микрохирургические инструменты и увеличительная оптика. Если повреждения нервов избежать не удалось, то они обязательно сшиваются по всем правилам хирургической техники на нервных волокнах.

Повреждение сосудов, питающих пальцы, — не меньшая проблема в хирургии кисти. Особенно актуальна она при распространении фиброза сразу на обе стороны пальца. В таких технически сложных случаях хирург всегда использует операционный микроскоп, позволяющий сохранить по крайней мере одну из артерий пальца.



Если артерии были повреждены, то в послеоперационном периоде обязательно проведение консервативной терапии для улучшения кровотока и микроциркуляции. При ее неэффективности проводится пластика сосудов.

Важным моментом радикальной операции является пластика кожных дефектов на ладонной стороне кисти. Для этого могут применяться как ладонные лоскуты, так и фрагменты кожи, взятые с предплечья. Чтобы предупредить некротические осложнения, кожные лоскуты не следует натягивать.

Техника закрытия раны после апоневрэктомии двояка: глухим швом или методом «открытой ладони». Первый способ может вызвать излишнее натяжение ткани, образование гематомы и некроз. Метод «открытой ладони» лишен этих недостатков, так как разрез по дистальной борозде ладони ушивается не полностью.

Дермоапоневрэктомия — это вид операции, при которой удаляется кожа, подвергшаяся рубцовым изменениям, соединительнотканные перегородки и связки кожи, после чего кожный дефект возмещается трансплантатом. Если кровообращение в зоне операции хорошее, то заживление даст хороший эстетический результат, однако объем движений пальцем уменьшится. Такая техника возможна при рецидиве заболевания, но не гарантирует отсутствия новых рецидивов.

Корригирующий артродез показан в запущенных случаях контрактуры Дюпюитрена и считается паллиативным методом, который помогает улучшить позицию пораженного пальца на кисти. Чаще всего производится артродез сочленения пястной кости с фалангой пальца, при этом удаляются суставные концы костей таким образом, чтобы оставшиеся их части могли быть сопоставлены в максимально выгодном для пальца положении. Артродез можно комбинировать с апоневротомией и апоневрэктомией.



Самым радикальным, но и наиболее травматичным способом лечения контрактуры можно считать ампутацию пальца, которую проводят при запущенной патологии, рецидивах. Обычно на подобной операции настаивают пациенты пожилого возраста, которые не готовы к длительному и более щадящему лечению либо не видят в нем смысла по причине завершения трудовой деятельности.

Применение аппарата Илизарова производится на этапе подготовки к хирургическому лечению для выпрямления сильно согнутого пальца. Медленное отведение пальца может дать хороший результат и даже размягчить соединительнотканные тяжи, однако в редких случаях возможен некроз кожи ладони.

Видео: лечение контрактуры Дюпюитрена — сюжет на телеканале НТВ

Послеоперационный период и восстановление

Реабилитация после операции на ладонном апоневрозе длительная, затягивается на полтора-два месяца. По возвращении домой свободные от гипса суставы кисти должны быть активными, но не стоит нагружать их чрезмерно. Пациенту может понадобиться помощь членов семьи, а домашние обязанности лучше временно отложить.

В первые сутки после вмешательства удаляется дренаж, хирург тщательно следит за состоянием мягких тканей и положением пальцев. К концу первой недели снимается гипс, проводится замена повязки, начинается физиотерапия и лечебная гимнастика. Черездней удаляются швы и снимается повязка.

Адекватное восстановление после иссечения рубцовой ткани возможно только при условии регулярных, ежедневных упражнений несколько раз в сутки. Их начинают в холодной воде, чтобы уменьшить отек и болезненность. Через несколько дней после удаления швов в зону послеоперационного рубца можно втирать жирную мазь (с календулой, шиповником и др.) для смягчения ткани и уменьшения болезненности.

В перерывах между упражнениями и ночью врач может порекомендовать использовать съемные лонгеты для удерживания пальцев в разогнутом состоянии или ношение вытягивающей шины. Их применяют длительно, до нескольких месяцев, а полностью отменяют только при отсутствии изменений со стороны рубца.

Период нетрудоспособности составляет месяц-полтора, на протяжении которых нужно неукоснительно выполнять все рекомендации врача, самостоятельно делать упражнения и строго следить за малейшими изменениями кисти.

Лечение после операции необходимо не только для профилактики ранних осложнений, но и для снижения вероятности рецидива контрактуры Дюпюитрна спустя годы. Как показывает практика, почти половина пациентов сталкивается с повторным рубцеванием в том же месте или других участках сухожилий через длительное время, но чем активнее проводилась гимнастика и физиотерапия, тем выше вероятность благоприятного исхода.

В целом, по отзывам пациентов, операция при контрактуре Дюпюитрена переносится хорошо, но послеоперационное восстановление нельзя назвать простым, так как оно требует определенных усилий со стороны прооперированного и довольно длительное.

Медикаментозное лечение не устраняет болезни, а лишь откладывает на некоторое время операцию, поэтому в случае отсутствия от него положительного эффекта, усугубления рубцевания, тянуть с визитом к хирургу не стоит, ведь потеря времени сделает операцию более травматичной и обширной.

Источник: http://operaciya.info/orto/kontraktura-dyupyuitrena/

Болезнь Дюпюитрена

Рис. 59. Ладонный апоневроз.

1 — сухожилие длинной ладонной мышцы; 2 — retinaculum flexorum; з — отверстие для локтевых артерии и нерва; 4 — короткая ладонная мышца; б — ладонный апоневроз; в — предсухожильные ленты ладонного апоневроза; 7 — кольцевидная связка сухожильного влагалища пальца; 8 — «окно» в ладонном апоневрозе; 9 — поперечные пучки ладонного апоневроза; 10 — проксимальные завороты сухожильных влагалищ; 11 — короткая отводящая большой палец мышца; 12 — пунктиром показана зона иссечения трапециевидного лоскута из ладонного апоневроза.

Строение ладонного апоневроза отличается значительной вариабельностью. Обилие в ладонном апоневрозе, как и в ладонной связке запястья, чувствительных нервных окончаний характеризует эти образования как места возникновения афферентных импульсов.

Рис. 60. Контрактура Дюпюитрена.

Инженер П., 54 лет, болен 4 года — плотные узлы на ладони у основания IV—V пальцев правой руки, постепенно распространяются на пальцы. Год на зад заметил узел на левой ладони, неоднократно лечился прогреваниями, электризацией и инъекциями лидазы, блокадой. В анамнезе ангины, ревматоидный полиартрит, холецистит и наследственное предрасположение к соединительнотканному диатезу. Диагноз: контрактура Дюпюитрена правой кисти II степени (рис. 60) и V пальца левой кисти I степени. Рекомендовано лечение основных заболеваний с одновременной консервативной терапией кистей только что изложенными средствами. Однако больной после консультации с другими специалистами настоял на операции.

Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Роль вспомогательных факторов в реабилитации больных

Вопросы реабилитации после заболеваний и повреждений кисти

Роль вспомогательных факторов в реабилитации больных

Вопросы реабилитации после заболеваний и повреждений кисти

Копирование без размещения активной ссылки на сайт — запрещено.

Источник: http://bone-surgery.ru/view/bolezn_dyupyuitrena

Контрактура Дюпюитрена лечение

Заболевание, известное как контрактура Дюпюитрена – это патологический процесс, характеризующийся возникновением рубцовых перерождений в области расположения ладонных сухожилий, что провоцирует укорочение последних и приводит к нарушению либо даже полной утрате сгибательной функции, т.е. больной теряет возможность нормально разгибать свои пальцы. Параллельно отмечается возникновение узловатых кожных уплотненных образований на пораженных ладонях.

Контрактура Дюпюитрена лечение

В ходе дальнейшего повествования будет рассказано о причинах возникновения такого заболевания как контрактура Дюпюитрена и особенностях его лечения.

Контрактура Дюпюитрена на фото

Видео — Контрактура Дюпюитрена. От чего скрючиваются пальцы

Причины появления контрактуры

Точные причины, провоцирующие развитие контрактуры, не определены. Наряду с этим, многие представители медицинской сферы придерживаются мнения, в соответствии с которым заболевание с большой частотой развивается у пациентов с эпилепсией, сахарным диабетом, а также у хронических алкоголиков.

Причины появления контрактуры

Патология склонна к наследственной передаче. Однако далеко не во всех случаях дети пациентов с контрактурой Дюпюитрена наследуют болезненный ген. В соответствии с усредненными статистическими данными, недуг чаще всего диагностируется у пациентов мужского пола.

Контрактура может передаваться по наследству

В литературе на медицинскую тематику можно встретить информацию, в соответствии с которой заболевание развивается на фоне постоянных физических перегрузов кистей. Наряду с этим, далеко не у каждого человека, занимающегося тяжелым физическим трудом, возникает контрактура.

В определенной степени вероятность развития патологического процесса увеличивается при наличии нижеперечисленных провоцирующих факторов:

  • нарушений внутренних обменных процессов, возникающих на фоне патологий щитовидной железы, скрытого сахарного диабета и т.п.;
  • заболеваний воспалительной группы;
  • ущемлений нервов разного происхождения;
  • разнообразных инфекционных процессов в организме.

Заболевание может быть последствием инфекций или защемления нервов

Усугубляют ситуацию разного рода наследственные синдромы, невропатии, а также хроническая травматизация.

Симптомы и особенности течения заболевания

Среди характерных признаков изучаемого заболевания можно отметить нижеперечисленные моменты:

  • появление уплотнений и узелков, локализирующихся на коже пораженных ладоней;
  • возникновение подкожных тяжей, склонных к медленному постепенному уплотнению;
  • утрату возможности свободного и полного разгибания пальцев;
  • уменьшение нормальной чувствительности пальцев (отмечается при запущенной контрактуре).

Важное примечание! Контрактура Дюпюитрена имеет ряд схожих симптомов с разнообразными опухолями кистей и теносиновитами (воспалительные процессы, поражающие сухожилья). Именно поэтому в ходе проведения диагностики будут предприняты соответствующие действия для дифференцирования заболевания от схожих патологий.

В молодом возрасте это заболевание встречается достаточно редко, однако с годами частота развития контрактуры Дюпюитрена возрастает

Что касается особенностей течения контрактуры, по мере ее развития ладонный апоневроз подвергается процессам рубцового перерождения. Упомянутый элемент представляет собой подкожные пластины, локализирующиеся на кистях и состоящие из соединительной ткани. В соответствии с интенсивностью выраженности симптомов и в целом тяжестью патологии, ее классифицируют на несколько степеней. О них в таблице.

Таблица. Степени контрактуры

Контрактура Дюпюитрена — стадии

Возможные осложнения и прогнозы

Если заболевание не лечить, возникнет ряд осложнений. Во-первых, произойдет «застывание» суставов, сопровождающееся полной неподвижностью пальцев. Во-вторых, пальцы утратят свою чувствительность – процесс характеризуется необратимостью.

Прогнозы, при условии своевременного обнаружения заболевания и принятия действий для его устранения, оптимистичные. На 1-2 степенях функции кисти и пальцев, как правило, получается полностью восстановить.

Порядок диагностирования

Диагностика данного заболевания входит в компетенцию ортопеда. Изучив жалобы больного и проведя визуальный осмотр, врач задаст необходимые уточняющие вопросы, выполнит пальпацию, оценит подвижность пальцев и непосредственно кисти.

В большинстве ситуаций прибегать к использованию лабораторно-инструментальных методик не приходится. В остальном, решение для конкретного случая остается за лечащим специалистом.

Консервативные способы лечения

Консервативные методы могут облегчить состояние больного на начальных стадиях контрактуры. Активно практикуются нижеперечисленные методики:

  • массаж и гимнастика, в ходе которых прорабатываются пальцы и кисти с целью восстановления их подвижности;

Массж рук лечебный

Лечебная фиксирующая повязка

При наличии местных воспалительных процессов, могут быть назначены инъекции кортикостероидов.

Важно понимать, что существующие консервативные методики способствуют замедлению прогрессирования патологического процесса и позволяют частично восстановить функции пораженных участков, но спустя определенное время однозначно надо будет прибегнуть к хирургическому вмешательству. При этом молодым пациентам с большой долей вероятности придется перенести несколько таких операций в течение жизни – контрактура склонна к рецидивам через несколько лет или спустя более длительный период.

Хирургическое вмешательство

К хирургическому вмешательству традиционно прибегают, если патологический процесс привел к сгибанию пальцев до 30 градусов и более. Как отмечалось, прооперированная выраженная контрактура у молодых больных склонна к рецидивам, требующим повторного хирургического вмешательства.

Ладонь после операции

Главная задача операции сводится к иссечению образовавшихся фиброзных тяжей, а также ладонной фасции. По итогу происходят положительные изменения, способствующие восстановлению функции пораженных пальцев.

Одним из наиболее часто используемых методов хирургического вмешательства является апоневрэктомия – довольно сложная манипуляция, требующая от исполнителя соответствующего опыта и высокой квалификации. В ходе проведения апоневрэктомии должно быть сделано следующее:

  • выбран правильный метод хирургического доступа;
  • полностью удалены пораженные ткани;
  • предприняты действия для исключения риска поражения нервов поврежденной кисти;
  • восстановлено кровоснабжение больных пальцев;
  • убраны образовавшиеся кожные дефекты;
  • исключены сбои внутреннего кровоснабжения в обрабатываемых участках;
  • предприняты действия для исключения риска возникновения гематом;
  • выбран наилучший метод закрытия раны.

Сегментарная и тотальная апоневрэктомия – частичное и абсолютное иссечение ладонного апоневроза

В зависимости от индивидуальных особенностей состояния пациента, хирургическое вмешательство может осуществляться под общим наркозом либо анестезией. Ладони подготавливаются к лечению при помощи специальных ферментных лекарственных средств и физиотерапевтических методик. При отсутствии такой подготовки, в ходе проведения операции возникнут затруднения с разделением кожи и рубцовых образований.

Если подготовка и непосредственно хирургическое вмешательство были выполнены по правилам, необходимости в иссечении кожи и последующей восстановительной пластике обычно не возникает. В течение реабилитационного периода применяются методы функционального терапевтического воздействия, электролечение, массаж и другие манипуляции на усмотрение врача.

После прохождения реабилитационного курса, функция пораженных участков восстанавливается и пациент получает возможность вернуться к полноценной жизнедеятельности.

Контрактура лечится комплексно

Видео – Контрактура Дюпюитрена лечение

Понравилась статья? Сохраните, чтобы не потерять!

Источник: http://med-explorer.ru/ortopediya/lechenie-svyazok-i-suxozhilij/kontraktura-dyupyuitrena-lechenie.html

Консервативные методы лечения контрактуры Дюпюитрена без операции и в каких случаях необходимо хирургическое вмешательство

Контрактура Дюпюитрена (народные названия: «щёлкающий палец», «французская болезнь») – изменение структуры ладонного апоневроза. Поражение участка сухожильной пластины, состоящей из эластичных коллагеновых волокон, приводит к деформации кисти, создаёт проблемы при выполнении простых действий. Ограничение пассивных движений в области ладони, рубцевание сухожильной ткани, ограничение подвижности 4 и 5 пальцев – признаки развития патологического процесса.

Такое заболевание, как контрактура Дюпюитрена, менее распространено, чем остеохондроз или артроз коленного сустава. Многие пациенты, столкнувшиеся с фиброзным перерождением сухожильной ткани, не подозревали, что существует подобная патология. Людям разного возраста пригодится информация о симптомах, причинах развития контрактуры Дюпюитрена, лечении без операции и хирургическом методе устранения рубцов.

Что это такое

Контрактура – это резкое ограничение пассивных движений, отсутствие возможности согнуть/разогнуть проблемную зону. Патология делится на неврогенную (активную) и структурную (пассивную).

Контрактура возникает на фоне болевого синдрома, рубцевания тканей, болезней суставов и мышц. Ладонный апоневроз – это сухожильная пластина в средней части ладони. Фиброзное рубцевание участка, лишённого нервов и кровеносных сосудов, нарушает подвижность пальцев (чаще, безымянного и мизинца), ухудшает внешний вид кисти, нарушает функциональность поражённого участка.

В большинстве случаев заболевание развивается на правой руке, реже рубцевание затрагивает обе ладони. Минимальный процент пациентов сталкивается с контрактурой Дюпюитрена на подошвенной части стопы. Основная категория больных – мужчины возрастом от 40 лет.

Французский хирург Гийом Дюпюитрен в 19 веке предложил хирургический метод лечения рубцовых изменений в ладонном апоневрозе. По этой причине патология носит название «контрактура Дюпюитрена».

Причины возникновения

Заболевание развивается при поражении тканей ладонной фасции. Склеротические процессы вызывают фиброзное рубцевание сухожильной пластины, защищающей нервы, сосуды, ткани кисти. Ладонный апоневроз также участвует в сгибательно-разгибательных движениях. Любые повреждения этого участка нарушают подвижность кисти. Если контрактура Дюпюитрена развивается в области подошвы, пациенту сложно передвигаться: невозможно стать на полную стопу.

Учёные выяснили, что заболевание развивается на фоне генетической предрасположенности при наличии особого гена. При отсутствии отрицательного воздействия болезнь «дремлет», под действием определённых факторов ген активизируется, запускается патологический процесс.

Узнайте подробности о первых признаках и характерных симптомах болезни Бехтерева у женщин.

О том, как лечить гигрому стопы народными средствами в домашних условиях прочтите по этому адресу.

Рубцовые изменения в ладонном апоневрозе развиваются в следующих случаях:

  • злоупотребление спиртным, табакокурение;
  • тяжёлый физический труд на протяжении длительного отрезка времени с нагрузкой на кисти;
  • сахарный диабет, тиреотоксикоз (проблемы со щитовидной железой);
  • тяжёлые печёночные патологии хронической формы, среди них – вирусный гепатит С;
  • эпилепсия;
  • травмирование кисти или стопы;
  • шейный остеохондроз.

Признаки и симптомы

Как распознать начало патологического процесса в сухожильной пластине? Хорошо ли заметны признаки заболевания на ранней стадии?

Как и многие суставные патологии, начало фиброзного рубцевания проходит практически незаметно:

  • при первой степени у основания мизинца и безымянного пальца возникает небольшой узелок;
  • двигательная функция кисти сохранена, визит к врачу не входит в планы большинства мужчин, обнаруживших непонятное образование.

При отсутствии терапии болезнь прогрессирует, признаки более заметны:

  • при второй стадии сложно сгибать и разгибать палец, негативные процессы протекают в среднем запястно-фаланговом суставе;
  • чем сильнее прогрессирует патология, тем больше сгибаются 4 и 5 пальцы (невозможно распрямить поражённые суставы);
  • при третьей стадии заболевания рубцевание затрагивает также ногтевую фалангу, фиброзные изменения появляются на ладонной поверхности безымянного пальца и мизинца. Дефицит сгибания пальцев – 30–90 градусов;
  • при тяжёлой стадии кожа на ладонях сохнет, возникают трещины, сложно сгибать/разгибать пальцы и кисть, часто снижается чувствительность;
  • характерное полусогнутое положение кисти специалисты называют «рука акушера». Деформация нарушает функционирование конечности, снижает трудоспособность;
  • при четвёртой, самой тяжёлой степени заболевания, дефицит сгибания достигает угла 90 градусов и более, возникают поражения нервных волокон, сосудов, пальцы практически не двигаются, часто немеют. В запущенных случаях иногда встаёт вопрос об ампутации поражённых сегментов.

Диагностика

Выявление признаков контрактуры Дюпюитрена – повод для визита к хирургу-ортопеду. Доктор проанализирует негативную симптоматику, установит степень поражения ладонного апоневроза или сухожильной ткани стопы.

Подтвердить диагноз, уточнить степень повреждения ладонной фасции помогает рентгенография и УЗИ области кисти. Заболевание имеет характерные симптомы, диагностика редко вызывает проблемы.

Общие правила и методы лечения

Характер терапии зависит от стадии патологии, на которой пациент обратился за врачебной помощью. В запущенных случаях рекомендовано оперативное вмешательство, на первой и второй стадии контрактуры Дюпюитрена хороший эффект даёт консервативная терапия.

Варианты терапии без операции

При обследовании поражённого участка ладони или стопы врач определят степень тяжести патологии. Если пациент пришёл к хирургу или ортопеду вовремя, на первой и второй стадии заболевания, в большинстве случаев достаточно консервативных методов.

Задача пациента – точно выполнять рекомендации врача, особенно, при выявлении патологии в молодом возрасте. У мужчин 25–30 лет рубцовое поражение сухожильной ткани быстро прогрессирует, неправильные действие, отказ от некоторых методов лечения быстро переводят контрактуру Дюпюитрена в третью и, даже, четвёртую стадию, грозящую инвалидностью.

Посмотрите примерный рацион и узнайте об основных правилах питания при подагре ног.

О возможных осложнениях после эндопротезирования коленного сустава и их лечении прочтите в этой статье.

Перейдите по ссылке http://vseosustavah.com/bolezni/osteohondroz/ortopedicheskaya-podushka.html и ознакомьтесь с информацией о пользе ортопедической подушки при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.

  • новокаиновые блокады с применением гормональных препаратов (Кеналог, Дипроспан). Процедура уменьшает болезненные ощущения при тяжёлой стадии рубцевания сухожильной ткани;
  • инъекции в ладонный апоневроз для устранения фиброзных тяжей, восстановления эластичности и функциональности поражённого участка (применяется фермент коллагеназа);
  • тёплые ванночки с ромашкой, морской солью, хвойным эликсиром для кистей и пальцев;
  • электрофорез с раствором коллализина или наружное нанесение препарата. Процедура предупреждает рубцевание сухожильной ткани в области ладоней и стоп;
  • сеансы физиотерапии. Эффективные методики: парафиновые и озокеритовые аппликации, УВЧ, электрофорез с новокаином;
  • компрессы с препаратом Ронидаз. Лекарственное средство в порошке наносится на чистую влажную ткань, прикладывается в проблемной зоне на 10–16 часов. Длительность терапевтического курса – от 14 до 60 дней;
  • лечебная гимнастика для поражённых ладоней и пальцев. Специальные упражнения повышают эластичность ладонной фасции, предупреждают рубцевание суставов;
  • регулярный массаж кистей и подошвенной части стоп;
  • наложение лангетной повязки для выпрямления деформированных пальцев. Процедура проводится вечером.

Когда необходимо хирургическое вмешательство

Консервативное лечение контрактуры Дюпюитрена не всегда бывает эффективным. Физиотерапия, обезболивающие составы, лечебная гимнастика нередко лишь замедляют прогрессирование патологии. Даже при второй стадии заболевания возможны рецидивы.

Радикальное избавление от фиброзного рубцевания – это хирургическое лечение. Характер операции зависит от степени поражения ладонного апоневроза. Показания к хирургическому лечению – третья и четвёртая стадия патологии.

Во время операции хирург частично или полностью удаляет рубцовую ткань. Объём области, подлежащей иссечению, определяется характером анатомо-функциональных нарушений. После операции проводится восстановительное лечение с применением физиотерапии, массажа, специальных упражнений для пальцев рук и кистей.

Профилактические рекомендации

Травматологи и ортопеды рекомендуют больше внимания уделять здоровью верхних конечностей, не нагружать руки сверх меры. Если характер работы предполагает постоянную нагрузку на кисти (штукатуры, маляры, грузчики, рабочие других строительных специальностей, ремонтники, специалисты, целый день печатающие на клавиатуре компьютера), важно находить время для отдыха, разминки, массажа рук.

Ещё несколько рекомендаций для профилактики рубцового поражения сухожилий:

  • правильное распределение нагрузки на руки;
  • своевременное, полное лечение травм, комплексный подход к реабилитации с обязательным выполнением комплекса ЛФК;
  • контроль работы щитовидной железы, снижение негативной симптоматики при сахарном диабете;
  • отказ от вредных привычек, ухудшающих здоровье костей, мышц, сухожилий, хрящевой ткани (курение, частое употребление алкоголя);
  • упражнения для кистей, плечевого пояса, других отделов костно-мышечной системы;
  • лечение шейного остеохондроза;
  • отказ от малоподвижного образа жизни.

Что делать, когда на ладонях появляются узлы и пальцы рук не разгибаются? На вопросы ответит доктор травматолог — ортопед в следующем видео:

Понравилась статья? Подписывайтесь на обновления сайта по RSS, или следите за обновлениями В Контакте, Одноклассниках, Facebook, Twitter или Google Plus.

Подписывайтесь на обновления по E-Mail:

Обсуждение: есть 1 комментарий

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ИГОЛЬНАЯ АПОНЕВРОТОМИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА

Распространенность контрактуры Дюпюитрена составляет около 3% среди населения разных стран и 11,8% среди всех зарегистрированных заболеваний кисти [9, 11]. Преимущественно это Европейские страны, на Африканском континенте и в Азии заболевание практически не распространено. Следует особо отметить, что заболеванию подвержены преимущественно мужчины трудоспособного возраста (92 — 96%) [6], при этом прогрессирующее течение болезни приводит к значительному нарушению функции кисти, ограничению тонкой профессиональной деятельности у 67% больных, а у 3% — к инвалидности [2, 3, 4].

Существует более сотни хирургических методик лечения больных с контрактурой Дюпюитрена отличающихся объемом операции, доступом и способом закрытия послеоперационной раны. Относительно объема вмешательства выделяют две группы операций – с удалением апоневроза или его частей (апоневрэктомия) и без удаления (апоневротомия)..

Субтотальная апоневрэктомия одна из наиболее популярных операций конца XX века. Суть операции заключается в практически полном иссечении ладонного апоневроза. При этом удаляют, как пораженные, так и интактные участки ладонной фасции.Данного рода операции относят к разряду сложных. Поэтому субтотальную апоневрэктомию должны выполнят кистевые хирурги в специализированных центрах с обязательным использованием микрохирургической техники. Основным плюсом операции является наиболее низкий процент рецидивов (около 10%) в группе наблюдений до 5 лет по сравнению с другими хирургическими методиками. К недостаткам следует отнести её техническую сложность, высокий риск интра- и после-операционных осложнений, а также длительный восстановительный период (до 20 недель).

Частичная и сегментарная апоневрэктомия являются альтернативой субтотальной, особенно у больных с тяжелой сопутствующей патологией.. Частичная апоневрэктомия подразумевает удаление всего пораженного участка ладонной фасции, а сегментарная иссечение лишь незначительных участков пораженной части ладонного апоневроза.

Существенным плюсом операций является их техническая доступность, меньшая травматичность, а также более короткий восстановительный период (около 3 недель). Основным и существенным недостатком является высокий риск рецидивов в сроки до 5 лет (около 40%).

Классической операцией при контрактуре Дюпюитрена является апоневротомия – предложенная и описанная самим ГийомомДюпюитреном еще в 1832 году.Вмешательство предполагает лишь рассечение пораженных тяжей ладонного апоневроза на нескольких уровнях из небольших разрезов кожи скальпелем.Недостатками подкожного рассечения ладонного апоневроза скальпелем являются опасность повреждения сухожилий сгибателей и сосудисто-нервных пучков пальца, образование разрывов кожи в местах плотного сращения ладонного апоневроза с кожей, невозможность применения при тяжелых степенях заболевания и трудности в техническом исполнении при грубых рубцах и наличием узлов на ладони и пальцах, а также рецидивы заболевания.

Нами разработана и внедрена в клиническую практику новая методика лечения больных с контрактурой Дюпюитрена – игольная апоневротомия. Суть методики заключается в чрескожном рассечении хорд пораженного ладонного апоневроза на нескольких уровнях из небольших проколов кожи иглами разного диаметра под местной инфильтрационной анестезией.

Анализ имеющихся публикаций показал, что по данной теме не существует русскоязычной литературы, описывающей технику операции, показания и возможные осложнения, а данные в зарубежных источниках разрозненны и малочисленны. Данный факт побудил нас написать статью, посвященную игольной апоневротомии – новой и перспективной методике лечения больных с контрактурой Дюпюитрена роль и место которой нам еще предстоит определить.

Материалы и методы

Наше исследование состоит из двух частей: первая – анатомическая и вторая – клиническая. Топографо-анатомическая часть работы включала исследование, выполненное на 23 верхних конечностях 12 нефиксированных трупов (9 мужчин и 3 женщины), умерших в возрасте от 38 до 73 лет в результате травм и заболеваний, не связанных с патологией верхней конечности.

В первой части исследования изучали, прежде всего, оптимальные доступы к ладонному апоневрозу и технические приемы выполнения игольной апоневротомии. Пристальное внимание уделяли особенностям топографии важных анатомических образований кисти (сосуды, нервы, сухожилия) относительно ладонного апоневроза и возможные риски их повреждения иглой из различных доступов.

Оптимальные доступы к ладонному апоневрозу.Первым этапомизмеряли размеры кисти. В частности, длину и ширину кисти и ладони определяли соответственно от середины передней луче-локтевой линии до конца ногтевой фаланги III пальца и до уровня головок пястных костей (длина ладони). Эти данные использовали в дальнейшем при разработке принципов предоперационного планирования и техники формирования предложенных доступов к ладонному апоневрозу.Вторым этапом определяли оптимальные доступы к апоневрозу и оценивали риск повреждения анатомических образований (сосудов, нервов, сухожилий). Для этого выполняли разметку ладонной поверхности кисти вдоль лучей апоневроза. По этим меткам выполняли чрескожную апоневротомию. После этого препарировали кисть и прослеживали все анатомические образования. Определяли их целостность на всем протяжении. С этой целью ладонная поверхность кисти была условно разделена нами на четыре зоны различного цвета. К первой зоне (желтая), мы относили ладонную поверхность кисти от основания ладонного апоневроза до перпендикуляра, проведенного от первого межпальцевого промежутка к локтевому краю кисти.Вторая зона (зеленая) располагается от окончания первой и до начала кольцевидной связки А1. Третья зона (красная) распространяется на всем протяжении кольцевидной связки А1. К четвертой зоне (желтая) мы отнесли ладонную поверхность пальцев (рис. ).

Рис. 4. Схема разделения ладони на зоны:а) внешний вид кисти с нанесенными линиями-ориентирами: 1 — линия от первого межпальцевого промежутка перпендикулярно локтевой поверхности кисти, 2 – дистальная ладонная складка, 3,4,5 – линии от II,III,IV,V межпальцевых промежутков к основанию ладони, 6 – средняя ладонная складка, 7 – проксимальная ладонная складка;б) внешний вид кисти с разметкой выделенных IV зон.

Данное разделение кисти на зоны различного цвета обусловлено потенциальной вероятностью повреждения тех или иных анатомических образований. Зеленая – минимальный риск, желтая – средней степени, а красная – высокий. Так, например, в первой зоне (желтой) существует риск повреждения поверхностной ладонной дуги и моторной ветви срединного нерва, однако вероятность этого не высока (рис. ).

Рис. . Проекционные линии и схема расположения моторной ветви срединного нерва (запретная зона) на ладони: а – проекция запретной зоны на ладонной поверхности кисти; б – схема деления срединного нерва в запретной зоне; в – анатомический препарат, 1 – поверхностная ладонная дуга, 2 – моторная ветвь срединного нерва, 3 – общие пальцевые артерии.

Во второй зоне (зеленая) риск повреждения каких – либо анатомических образований крайне низок. Это связано с тем, что сосудисто-нервные пучки уже разделились на многочисленные пальцевые ветви и проходят около ладонного апоневроза, не вплетаясь, и не пересекая его. Сухожилия сгибателей находятся вне костно-фиброзных каналов и поэтому достаточно подвижны. Так при случайном попадании в них иглой происходит её соскальзывание по гладкой поверхности сухожилий и при этом они смещаются в сторону, что исключает возможность их полного повреждения. Хотя частичные и краевые повреждения при грубой технике выполнения игольной апоневротомии не исключены.

Третья зона (красная) – наиболее опасная по риску повреждения сухожилий сгибателей и сосудисто-нервных пучков. Это связано с тем, что сухожилие поверхностного и глубокого сгибателей проходят в плотном костно-фиброзном канале, кольцевидная связка А1 плотно фиксирует их не давая возможности смещаться при случайной попадании в них иглой особенно при перпендикулярном введении относительно ладонной поверхности кисти. Во время операции в данном месте мануально ощущается натяжением тканей и хирург ошибочно можно принять эти сухожилия за рубцово-измененный тяж и пересечь их. Также в этой зоне возможны различные варианты топографии сосудисто-нервных пучков относительно ладонного апоневроза (см. стр. №__), что создает дополнительную угрозу для их повреждения даже при прецизионной технике выполнения игольной апоневротомии (рис. ).

Рис. . Возможные осложнения при грубой технике игольной апоневротомии в третье зоне (красной): а – повреждение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей в проекции кольцевидной связки А1 иглой 1,2 мм (G18) (препарат левой кисти, протокол 12); б – повреждение собственного локтевого сосудисто-нервного пучка иглой 0,8 мм (G21) (препарат правой кисти, протокол 5).

На пальцах в четвертой зоне (желтая) существует риск повреждения собственных пальцевых нервов и сухожилий, поэтому все манипуляции должны быть максимально аккуратными.

Клиническая часть исследования включала655 игольных апоневротомий у 535 больных (434 мужчины, 101 женщина) в период с 2008 г. по 2017 г. Средний возраст больных составлял 56 лет (от 24 до 83 лет). Контрактура Дюпюитрена I степени была выявлена в ____ случаях (18 %); II – в __(25 %);IIIв __(32,9%);IVв __(24,1%) (рис.).При этом луч ладонного апоневроза I пальца был поражен в 11 случаях (0,7%);II – в 51 (3,3%);III — в 235 (15,4%);IV — в 745 (48,7 %);V — в 487 (31,9%); поражение двух и больше лучей на одной кисти было зафиксировано в 208 случаях (13,6%), а поражение обеих кистей одновременно — у 120 больных.

ЗДЕСЬ ДИАГРАММА С ДАННЫМИ, РИС.

Методика выполнения игольной апоневротомии.

Чрескожная (игольная) апоневротомия – разновидность апоневротомии выполняемая из проколов кожи специальными иглами малого диаметра от 0,5 до 1,2 мм с обязательным предоперационным использованием высокочастотной допплерографии.

Суть методики заключается в чрескожном рассечении хорд пораженного ладонного апоневроза на нескольких уровнях при помощи специальных игл диаметром от 0,5 до 1,2 мм под местной инфильтрационной анестезией (рис.).

Рис.. Принципиальная схема игольной апоневротомии (Ch.Eaton, 2012): а) рассечение тяжа ладонного апоневроза на нескольких уровнях; б) редрессация и устранение сгибательной контрактуры.

Для снижения риска интраоперационного повреждения сосудисто-нервных пучков обязательным является уточнение их топографии относительно рубцово-измененных лучей ладонного апоневроза при помощи высокочастотной допплерографии. Перед операцией намечаются точки свободные от сосудов, вне образовавшихся зон ишемии белого цвета от максимального разгибания пальца, вне складок и узлов на ладони, а также участков кожи плотно спаянных с ладонным апоневрозом. Местную инфильтрационную анестезию осуществляют, вводя анестетик на всем протяжении рубцово-перерожденного тяжа из одного – двух проколов, производя гидропрепаровку кожи от от рубцово-измененного луча ладонного апоневроза. Точки введения анестетика соответствуют портам, намеченным для введения игл.При каждом вколе иглы строго контролировали глубину прокола для исключения повреждений сухожилий сгибателей. Обязательно периодически просили больного согнуть и разогнуть палец. При попадании в сухожилие игла смещалась при активных движениях пальца. Опасной зоной для выполнения апоневротомии является участок кожи в проекции кольцевидной связки А1. Сухожилия сгибателей в этом месте фиксированы в канале и их можно легко повредить при рассечении лучей апоневроза. Также существует риск повреждения пальцевых нервов. При контакте иглы с оболочкой пальцевого нерва больной ощущал «прострел тока» в палец, что служило для нас сигналом опасности повреждения пальцевого нерва. При рассечении тяжей ладонного апоневроза концы игл перемещают в трех плоскостях – вертикальной, горизонтальной и сагиттальной, движения иглы не превышает 2 – 3 мм.Среди всего разнообразия в эксперименте мы выявили два наиболее оптимальных для пересечения рубцово-измененных тяжей ладонного апоневроза. Первый способ – движения иглой осуществляются в виде «маятника». Применяется в основном для пересечения тонких и плоских тяжей. При втором способе движения иглы имитируют «швейную машинку». Данный способ имеет преимущества при рассечении толстых тяжей и узлов (рис.).

Рис.. Методики и плоскости рассечения ладонного апоневроза:

а) движения иглы в виде «маятника»; б) движения в виде «швейной машинки»; в) рассечение тяжей в — вертикальной, г) – в горизонтальной.

Послеоперационное лечение после игольной апоневротомии.

Послеоперационное ведение больных после игольной апоневротомии имеет свои особенности в зависимости от степени заболевания, диаметра используемых игл и наличия разрывов кожи после устранения контрактуры.

Сразу после операции больным накладывают асептическую повязку (при использовании игл большого диаметра G18) или пластырную наклейку (при использовании игл малого диаметра, G25) на сутки. У больных с крайней IV степенью заболевания (ограничение разгибания пальца больше 1600) после операции кисть иммобилизируют гипсовой лонгетной повязкой от средней трети предплечья до кончиков пальцев вовлеченных в патологический процесс в течение 5-7 дней. Перевязки в этот период не выполняли.

При I и II степенях заболевания и отсутствии разрывов кожи после устранения контрактуры больным разрешают бытовую нагрузку на кисть уже сразу после операции (прием пищи, одевание, личная гигиена и т.п.).При отсутствии воспаления и выраженного отека кисти больному разрешают пользоваться рукой без ограничений. При наличии гематомы и выраженного отека кисти необходимо рекомендовать ограничение физических нагрузок на оперированную конечность в течение 3-5 дней. Как правило, в течение этого времени отек спадает, а кисть полностью восстанавливает работоспособность (рис. 6).

Рис. 6. Внешний вид кисти больного М. 46 лет на следующий день после игольной апоневротомии по поводу контрактуры Дюпюитрена II степени: а) до операции; б) сразу после операции; в) через сутки после игольной апоневротомии (раны от проколов иглой диаметра G25 зажили).

При тяжелых степенях заболевания (III, IV степень) и отсутствии разрывов кожи после устранения контрактуры больным так же сразу разрешают бытовую нагрузку на кисть. После операции не редко возникает боль в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах после редресации, что требует назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. Обычно мы рекомендуем принимать таблетки АРКОКСИА 60mg (по 1 таблетке 2 раза в день при боли, 1-2 дня). Этот препарат не только купирует боль, но и обладает противовоспалительным и противоотечным действиями. Также рекомендуем использовать лед и возвышенное положение конечности для предотвращения отека и уменьшения боли. При возникновении послеоперационного отека кисти и наличия гематомы необходимо ограничение физических нагрузок на оперированную конечность в течение 5-9 дней.

Как правило, в течение этого времени отек спадает, а кисть полностью восстанавливает работоспособность. При возникновении трещин или мелких повреждений кожи во время операции — нужно обрабатывать их растворами антисептиков. При глубоких трещинах и разрывах кожи ладони необходимо использовать гель актовегин 20% ежедневно до полного их заживления (5-10 дней).

При тяжелых степенях заболевания во время операции не всегда удается полностью устранить контрактуру суставов пальцев. В среднем после игольной апоневротомии степень суммарной коррекции контрактуры в суставах одного пальца составляет около 900 градусов. Это связано с дефицитом кожи и формированием артрогенной контрактуры пястно-фалангового и межфаланговых суставов длительно находящихся в положении сгибательной контрактуры. У пациентов, которым не удалось полностью устранить контрактуру пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, в послеоперационном периоде применяли специально разработанный комплекс реабилитационных мероприятий. Он включал в себя улучшение характеристик кожи ладонной поверхности кисти при помощи местного применения увлажняющих кремов для рук, специальных упражнений лечебной физкультуры, физиопроцедур (парафиновые аппликации, фонофорез с препаратом ФЕРМЕНКОЛ), а также этапной редрессации пястно-фаланговых и межфаланговых суставов при помощи съемных ладонных гипсовых лонгет, используемых в ночное время. Курс физиотерапевтического лечения начинали сразу после спадания отека и заживления кожных ран.

Применение описанного комплекса процедур способствовало этапному растяжению кожи ладони и постепенному устранению контрактуры пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. Такой комплексный подход позволял достичь отличных результатов даже в самых запущенных случаях заболевания (рис. 7).

Рис. 7. Внешний вид правой кисти больного Н., 32 лет с контрактурой Дюпюитрена IV степени: а,б) до операции; в) сразу после операции; г) через сутки после игольной апоневротомм (раны от проколов иглой диаметра G25 зажили); д) начало физиотерапевтического лечения через 5 дней после операции и спадания отека (фонофорез с препаратом ФЕРМЕНКОЛ); е) 6 сутки после операции; ж) после 10 сеансов фонофореза препарата ФЕРМЕНКОЛ (19 сутки после операции); з,и) завершение реабилитационного лечения через 4 недели после операции (получено 14 сеансов фонофореза с препаратом ФЕРЕМЕНКОЛ).

Иммобилизация кисти после игольной апоневротомии

Иммобилизация после игольной апоневротомии имеет важное значение для коррекции остаточных контрактур в суставах пальцев кисти. Определить необходимость иммобилизации в послеоперационном периоде можно при помощи простого теста. Сразу после операции нужно попросить больного максимально разогнуть пальцы. При полном разгибании пальцев иммобилизация не нужна, в случае даже небольшого ограничения разгибания пальцев – иммобилизация необходима.

Иммобилизация оперированной конечности осуществляется только в ночное время (исключение IV степень заболевания с суммарным ограничением разгибания пальца больше 1600) при помощи индивидуальной гипсовой лонгеты, которую хирург изготовляет сразу после операции или на следующий день. Гипсовый лонгет накладывают по ладонной поверхности кисти от средней трети предплечья до кончиков пальцев вовлеченных в патологический процесс в положении умеренного сгибания в лучезапястном суставе (около 250) и максимального разгибания в пястно-фаланговом и межфаланговых суставах. Для иммобилизации проксимального межфалангового сустава предпочтительнее использовать индивидуальный отрез из ТУРБОКАСТА.

В тяжелых случаях в послеоперационном периоде каждые 2-3 дня нужно поэтапно увеличивать степень коррекции на несколько градусов до полного устранения контрактуры путем изготовления новых фиксаторов из гипса или термопластика.

Сроки наблюдения за пациентами составляют от 5 месяцев до 6 лет. Оценку результатов лечения выполняли по шкале qDASH. Отличные результаты лечения получены нами в 56,4 %, хорошие – в 28,1%, удовлетворительные в 10,4 %, неудовлетворительные – в 5,1% случаев Рецидивы заболевания выявлены у ___(39%), что соответствует средней мировой статистике. Разрывы и глубокие трещины кожи возникли в ___ наблюдениях (9%). Ятрогенное повреждение пальцевых нервов и артерий наблюдались в ___ случаях, (5,4%) а сухожилий сгибателей в ___случаях 0,25(%). Нагноение ран получено у ___ больных (1,7%).

Время нахождения в клинике составляло в среднем около 1-3 часов, что включает в себя консультацию, допплерографию и саму операцию. После этого пациенты лечились амбулаторно, получив соответствующие рекомендации. При отсутствии осложнений больным разрешалось пользоваться рукой в повседневной деятельности. Пациентам с 1-2 степенью контрактуры разрешалось приступать к профессиональной деятельности через 1-2 дня после операции, в то время как больным с III-IVстепенью контрактуры необходимо было выполнять комплекс физиотерапевтических процедур и специальные упражнения, применять лонгетную иммобилизацию кисти постоянно или в ночное время. У данной категории пациентов полное восстановление функции кисти происходило в среднем через 70 дней.

Большое разнообразие хирургических методик лечения больных с контрактурой Дюпюитрена говорит о том, что среди них нет той единственной и универсальной. При этом каждая из методик в отдельности имеет право на существование и свои показания в зависимости от конкретного клинического случая. Мы сравнили основные методики между собой. Критериями для сравнения были: 1) сроки госпитализации и восстановительного лечения; 2) риск осложнений; 3) вероятность рецидива заболевания; 3) необходимость в наблюдении врачом в послеоперационном периоде; 4) стоимость и сложность лечения; 5) вид анестезии; 6) возможность выполнения операции на двух руках одновременно; 7) продолжительность операции; 8) необходимость и продолжительность иммобилизации(таб. 1).

Сравнительная характеристика методик хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена

Игольная апоневротомия Частичная апоневрэктомия Субтотальная апоневрэктомия Ферментная апоневротомия

Госпитализациясуток 3-7 суток —

Восстановительный период 1-2 суток до 25 суток до 90 суток 5-25 суток

Риск осложнений менее 5% До 19% до 35% Менее 5%

Рецидив контрактуры в течение 5 лет 40-45% до 40% 8-10% 19%

в течение 2 лет

Необходимость в наблюдении врачом Нет 14 суток 14 суток 5-25 суток

Стоимость лечения низкая средняя высокая средняя

Сложность операции средняя средняя высокая низкая

Анестезия Местная Местная/

Операция на двух руках одновременно возможна нет нет нет

Оснащение Высокочастотныйдопплер, медицинские иглы разного размера Высокочастотный допплер, операционный микроскоп, кистевой набор микрохирургических инструментов Высокочастотный допплер, операционный микроскоп, анестезиологическое оборудование, кистевой набор микрохирургических инструментов Ферментный препарат, шприцы, иглы

Продолжительность операцииминутминутминут 10 минут

Иммобилизация Только при тяжелых степенях в ночное время до 3 мес. Постоянная иммобилизация до заживления ран. При тяжелых степенях в ночное время после снятия швов до 3 мес. Постоянная иммобилизация до заживления ран. При тяжелых степенях в ночное время после снятия швов до 3 мес. Этапная иммобилизация в ночное время с постепенным усилением разгибания пальцев до 3 мес.

— высокий показатель; — средний показатель; — низкий показатель.

Из таблицы хорошо видно, что каждая из методик имеет свои достоинства и недостатки по каждому из критериев оценки. Поэтому выбирая вид операции для каждого конкретного больного, нужно учесть основные параметры и отдать предпочтение методике наиболее удовлетворяющей пациента и врача.

При выборе варианта хирургического вмешательства мы учитываем возраст больного, наличие сопутствующей патологии, скорость прогрессирования и степень заболевания, а также геометрию ладонного апоневроза. Всем больным старше 70 лет мы рекомендуем выполнять малоинвазивное вмешательство, в связи с возрастными особенностями трофики кожных покровов и поэтому высоким риском послеоперационных осложнений, связанных с заживлением раны после субтотальной апоневрэктомии. У больных возрастной группы до 70 лет при наличии тяжелой сопутствующей патологии и противопоказаний к субтотальной апоневрэктомии (сахарный диабет со стойким повышением уровня глюкозы в крови, нарушение сердечного ритма и т.п.) также рекомендуем ограничиться малоинвазивным вмешательством. Далее оцениваем скорость прогрессирования заболевания. У всех больных с быстропрогрессирующим течением контрактуры Дюпюитрена (до 1 года) считаем обоснованным сразу выполнять субтотальную апоневрэктомии в связи с высоким риском раннего рецидива после игольной апоневротомии (в течение нескольких месяцев после вмешательства). Исключением является наличие тяжелых степеней заболевания (III, IV степень) и категорический отказ больного от выполнения субтотальной апоневрэктомии. При тяжелых степенях контрактуры наилучшие функциональные результаты получены при двухэтапном лечении. Первым этапом выполняем игольную апоневротомию постепенно в течение 1 – 2 месяцев устраняем контрактуру суставов или максимально уменьшаем степень контрактуры (до I – II степени), а потом при наличии прогрессирования процесса через 2 – 12 месяцев вторым этапом выполняем субтотальную апоневрэктомию. У больных с медленно- и средне- прогрессирующим патологическим процессом считаем обоснованным начинать лечение с игольной апоневротомии. Однако результаты лечения данной группы больных напрямую зависят от геометрии ладонного апоневроза. Лучистое поражение апоневроза является наиболее благоприятным для выполнения игольной апоневротомии, так как при нем достигается наилучший функциональный результат и риск развития рецидива заболевания более низкий в сравнении с другими вариантами перерождения ладонной фасции. Именно поэтому при лучистом поражении ладонного апоневроза игольная апоневротомия является операцией выбора (таб. 2).

Алгоритм выбора методики лечения больных с контрактурой Дюпюитрена

*ИА – игольная апоневротомия

При бугристом, пластинчатом и смешанном поражении ладонного апоневроза игольная апоневротомия всегда должна сопровождаться введением в узлы или в массив ладонного апоневроза препарата КЕНАЛОГ.

Каждая из методик оперативного лечения имеет свои достоинства и недостатки. Несомненным плюсом игольной апоневротомии является возможность выполнить операцию в день обращения, да еще и на двух руках одновременно. При этом больной практически не теряет трудоспособность и может приступить к работе практически на следующий день после вмешательства. Еще одним плюсом является минимальный риск осложнений даже у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и у больных пожилого и старческого возраста. Однако при наличии достоинств есть один существенный недостаток – высокая частота рецидивов заболевания в сравнении с субтотальной апоневрэктомией (выше в 4 раза). Несомненно, игольная апоневротомия является операцией выбора у больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и наличием противопоказаний к открытой операции или проводниковой анестезии. Также мы рекомендуем ее как подготовительный этап операции у молодых пациентов с тяжелыми степенями заболевания перед субтотальным удалением апоневроза.

В остальных случаях выбор методики операции должен решаться индивидуально с участием и хирурга и больного.

Каждая из методик оперативного лечения имеет свои достоинства и недостатки. Несомненным плюсом игольной апоневротомии является возможность выполнить операцию в день обращения, да еще и на двух руках одновременно. При этом больной практически не теряет трудоспособность и может приступить к работе практически на следующий день после вмешательства. Еще одним плюсом является минимальный риск осложнений даже у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и у больных пожилого и старческого возраста. Однако при наличии достоинств есть один существенный недостаток – высокая частота рецидивов заболевания в сравнении с субтотальной апоневрэктомией (выше в 4 раза). Несомненно, игольная апоневротомия является операцией выбора у больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и наличием противопоказаний к открытой операции или проводниковой анестезии. Также мы рекомендуем ее как подготовительный этап операции у молодых пациентов с тяжелыми степенями заболевания перед субтотальным удалением апоневроза.

В остальных случаях выбор методики операции должен решаться индивидуально с участием и хирурга и больного.

1. Белоусов А.Е. Реконструктивно-восстановительная хирургия / А.Е. Белоусов // Питер. — СПб., 1998. – 348 с.

2. Волкова A.M. Контрактура Дюпюитрена (Классификация, клиника, диагностика, лечение, диспансеризация) / A.M. Волкова, H.JI. Кузнецова // Метод. Рекомендации. Свердловск, 1986. — 19 с.

3. Волкова A.M. Хирургия кисти / A.M. Волкова // Свердловск.. — т. 2. — С. 10-58.

4. Воробьев В.Н. Контрактура Дюпюитрена и ее хирургическое лечение / В.Н. Воробьев // Вестн.хирургии. 1957. — №12. — С. 41-46.

5. Губочкин Н.Г. Избранные вопросы хирургии кисти / Н.Г. Губочкин, В.М. Шаповалов // НПО Профессионал. – 2008. – 288 с.: ил.

6. Губочкин Н.Г. Основы микрососудистой техники и реконструктивно-восстановительной хирургии / Н.Г. Губочкин, В.М. Шаповалов, А.В. Жигало // — СПб. – СпецЛит, 2009. – 119 с.: ил.

7. Жигало А. В. Особенности хирургической тактики лечения больных с тяжелыми степенями контрактуры Дюпюитрена: дис. … канд. мед.наук: 14.01.15 / Жигало Андрей Вячеславович. – СПб., 2010. – 111 с.: ил.

8. Микусев И.Е. Контрактура Дюпюитрена (вопросы этиологии, патогеназа и оперативного лечения) // — Казань, 2001. – 176 с.

9. Недохлебов В.В. Контрактура пальцев руки у вагоновожатых Харьковского электрического трамвая, как профессиональная болезнь // Тр. и материалы Первого Украинского института раб.медицины. – Харьков,. – Вып. 1. – С..

10. Топалов П.Д. К этиологии, патогенезу и клинике контрактуры Дюпюитрена / П.Д. Топалов // Ортопед, травматол. — 1963. №12. — С. 3641.

11. Adrian E. Flatt, The Vikings and Baron Dupuytren’s disease Proc (BaylUniv Med Cent). 2001 October; 14(4): 378–384.

12. Berger A. Dupuytren’s disease: pathobiochemistry and clinical management / A. Berger, A. Delbruck, P. Brenner, R. Hinzmann // Springer-Velard. BerlinHeidelberg..p.

13. Dupuytren G. – Retraction permanente des doigts, par suite d’une affection de l’aponevrosepalmaire. Leconsorales de Clinique Chirurgieale / G. Dupuytren // FaitesaL’Hotel-Dieu de Paris.. – 1. – P. 2-24.

14. Vesilind PJ. In search of Vikings. NationalGeographic. 2000;197:7–9.

44. Топалов П.Д. К этиологии, патогенезу и клинике контрактуры Дюпюитрена / П.Д. Топалов // Ортопед, травматол. — 1963. №12. — С. 3641.

57. Berger A. Dupuytren’s disease: pathobiochemistry and clinical management / A. Berger, A. Delbruck, P. Brenner, R. Hinzmann // Springer-Velard. BerlinHeidelberg..p.

22. Губочкин Н.Г. Основы микрососудистой техники и реконструктивно-восстановительной хирургии / Н.Г. Губочкин, В.М. Шаповалов, А.В. Жигало // СПб. — СпецЛит, 2009.е.: ил.

16. Волкова A.M. Контрактура Дюпюитрена (Классификация, клиника, диагностика, лечение, диспансеризация) / A.M. Волкова, H.JI. Кузнецова // Метод. Рекомендации. Свердловск, 1986. — 19 с.

17. Волкова A.M. Хирургия кисти / A.M. Волкова // Свердловск.. — т. 2. — С. 10-58.

18. Воробьев В.Н. Контрактура Дюпюитрена и ее хирургическое лечение / В.Н. Воробьев // Вестн.хирургии. 1957. — №12. — С. 41-46.

  • Раиса – Патология опорно-двигательного аппарата с характерными дегенеративно-дистрофическими изменениями — коксартроз тазобедренного сустава 2 степени: методы лечения без операции2
  • Инна – Дегенеративно-дистрофические изменения или гонартроз 2 степени коленного сустава: что это такое? Характеристика заболевания и основные правила лечения3
  • виктор – Подборка способов лечения бурсита локтевого сустава в домашних условиях: эффективные народные средства и рецепты1
  • Геннадий – Подборка лучших рецептов для лечения артроза народными средствами в домашних условиях и рекомендации по их применению1

Россия, Москва, улица Академика Анохина, д. 2 (контакты, о проекте).

Источник: http://vseosustavah.com/bolezni/articles/kontraktura-dyupyuitrena.html

admin
admin

×